| Afmelding per* |
(dd-mm-jjjj)
|
| Achternaam* |
|
| Tussenvoegsel |
|
| Voorna(a)m(en)* |
M V |
| Roepnaam |
|
| Geboortedatum* |
(dd-mm-jjjj)
|
| Straat* / Huisnr* |
/
|
| Postcode* / Plaats* |
/
|
| Telefoonnr* |
|
| E-mail adres* |
|
Ik heb kennis genomen van de Statuten en het Huishoudelijk reglement. *
|
Ik heb kennis genomen van de voorwaarden voor Lidmaatschap en opzegging?. *
|
|