Aanmelden bij SC HEVO (t)

Aanmelddatum*	_(dd-mm-jjjj)
Lessoort*
Achternaam*
Tussenvoegsel
Voorna(a)m(en)*	M V
Roepnaam
Geboortedatum*	_(dd-mm-jjjj)
Straat* / Huisnr*	/
Postcode* / Plaats*	/
Telefoonnr(s)	/ _{(E?n nummer is vereist.)}
E-mail adres*
Ik heb kennis genomen van Statuten / Huishoudelijk reglement en ga er mee akkoord. *
Ik heb kennis genomen van de voorwaarden voor Lidmaatschap en opzegging?en ga er mee akkoord. *?
Machtiging aan Gymnastiekvereniging S.C. HEVO
Voorletter(s) + naam*
Straat* / Huisnr*	/
Postcode* / Plaats*	/
Verleent tot wederopzegging machtiging aan de penningmeester van de gymnastiekvereniging Sportclub HEVO om verschuldigde contributies, bondscontributie en/of inschrijfgeld bedragen af te schrijven van bankrekening: *.